Definition Unter einer Patellaluxation versteht man eine intermittierende („habituelle Patellaluxation“) oder permanente („stationäre Patellaluxation“) Verlagerung der Patella aus dem Sulcus trochlearis. Grundsätzlich unterscheidet man die mediale und laterale Patellaluxation, und eine genetisch bedingte kongenitale Form von einer spontanen traumatischen Luxation.
Mediale Patellaluxation Die mediale Patellaluxaiton ist eine häufige Lahmheitsursache bei kleinen Hunderassen, tritt aber auch bei großen Rassen auf. Die kongenitale Form kommt meistens bei jungen heranwachsenden Hunden vor und kann ein- oder beidseitig ausgeprägt sein. Es kommt zu einer komplexen Veränderung des Bewegungsapparates von unterschiedlichem Ausmaß, die mit einer Medialisierung der Quadriceps Gruppe einhergeht. Die Verlagerung dieser Muskelgruppe führt zu einem übermäßigen Druck im Bereich des medialen Anteils der distalen Wachstumsfuge des Femurs, was mit einer Aussenrotation des distalen Femurs, einer Krümmung des distalen Femurdrittels nach lateral und einer Deformation der Tibia einhergeht. Es entwickelt sich ein Genu varum, eine O-Beinigkeit (s. Abb. 1). Die spontane traumatische Luxation sollte von der kongenitalen Form abgegrenzt werden. Sie tritt einseitig auf, wird i.d.R. durch einen Unfall verursacht und hat eine akut auftretende hochgradige Lahmheit zur Folge. Weitere Faktoren, die eine mediale Patellaluxation begünstigen können, sind eine kranio-dorsale Hüftgelenksluxation, welche zu einer Außenrotation und Lateralisierung des Femurs führt, sowie ein Riss des vorderen Kreuzbandes, der eine vermehrte Innenrotation der Tibia ermöglicht.
Symptome Die Symptome werden einerseits durch die inkorrekte/fehlende Funktion des Streckmechanismus des Kniegelenkes verursacht, andererseits durch die im weiteren Verlauf der Krankheit eintretende Abnutzung des Gelenkknorpels an der Trochlea femoris und der Patella und durch die sich allmählich entwickelnde Osteoarthrose. Die klinischen Symptome und das Alter der Tiere beim ersten Auftreten der Lahmheit sind abhängig vom Schweregrad der Luxation. Treten klinische Symptome bei sehr jungen Tieren (3-6 Monate) auf, liegt meistens eine stärkere Gliedmaßendeformation und Gangbildveränderung vor, obwohl sich noch keine arthrotischen Veränderungen entwickelt haben. Liegt eine einseitige und nur habituell auftretende Patellaluxation vor, wird das Gangbild durch einzelne oder wenige Schritte mit angezogenem Hinterbein dominiert. Bei beidseitiger und höhergradiger Luxation führt die Fehlstellung der Gliedmaße (Einwärtsdrehung der distalen Gliedmaße und Genu varum) zu einer typischen Lahmheit, bei der sich die Hunde mit gebeugter Haltung der Hintergliedmaßen und kurzen Schritten fortbewegen. Werden die Hunde erst im Alter von 1-3 Jahren wegen Lahmheit vorgestellt, ist die Patellaluxation meistens bereits von Knorpelläsionen und Osteoarthrose begleitet. Durch die Luxation kommt es zur Abnutzung des Gelenkknorpels an der Trochlea femoris und der Patella sowie zu einer Instabilität des Kniegelenkes. Dies ist die häufigste klinische Präsentation. Bei der Vorstellung von älteren Hunden mit Patellaluxation und akuter Lahmheit ist Vorsicht geboten. Häufig wird die Lahmheit dann nicht durch die schon jahrelang bestehende Patellaluxation, sondern durch einen zusätzlich eingetretenen Kreuzbandriss oder andere orthopädische Probleme verursacht. Eine Ausnahme bilden spontane traumatische Luxationen. Sie treten einseitig auf, sind schmerzhaft bei der Palpation und führen zu akuter Lahmheit
Abb. 1: Achsenabweichung des Femurs, dorso-ventrale Übersichtsaufnahmen von Femur und Tibia dreier unterschiedlicher Hunde. Der anatomische laterale distale Femur Winkel wurde eingezeichnet. Je nach Hunderasse liegt ein normaler Winkel zwischen 94°±3,5 bis 98° ±3,5. B) Bei diesem Hund liegt eine mediale Patellaluxation und ein Genu varum vor, der Winkel beträgt 106°. C) Hier liegt eine laterale Patellaluxation und ein Genu valgum vor, der Winkel beträgt 76°.
Grade der Patellaluxation: Es werden 4 Grade unterschieden
Grad I: Die Patella kann luxiert werden, eine spontane Luxation während der normalen Bewegung tritt aber selten auf. Lässt der Druck auf die Patella bei der Untersuchung nach, kommt es zu einer Spontanreposition. Grad II: Die Patella luxiert durch manuellen Druck oder spontan durch Beugen des Kniegelenkes. Sie bleibt luxiert bis sie manuell reponiert wird oder reponiert sich spontan durch die Streckung des Kniegelenkes und Rotationsbewegung der Tibia. Grad III: Die Patella befindet sich meistens im luxierten Zustand, kann aber bei gestrecktem Kniegelenk manuell reponiert werden. Durch die Streckung und Beugung des Gelenkes kommt es jedoch zu einer spontanen Reluxation. Grad IV: Die Patella ist permanent luxiert und kann manuell nicht reponiert werden.
Diagnosesicherung Während der Palpation am wachen oder sedierten Hund wird die Patella bei gestrecktem Kniegelenk manuell nach medial verschoben. Dabei unterstützt die Innenrotation des Unterschenkels die Luxation nach medial. Der Druck auf die Patella wird beibehalten und das Kniegelenk gebeugt. Bei einer Luxation höher als Grad I bleibt die Patella auch in gebeugter Haltung luxiert. Bei der erneuten Streckung des Kniegelenkes wir die Patella je nach Grad der Luxation spontan von selbst, durch die Aussenrotation des Unterschenkels oder durch manuellen Druck auf die Patella nach lateral wieder reponiert. Röntgen: Eine Luxation kann röntgenologisch dokumentiert werden, ist jedoch nicht immer ersichtlich. Skylineaufnahmen der Femurtrochlea können einen schwach ausgebildeten oder fehlenden Sulcus zeigen. Hilfreich sind ventro-dorsale Übersichtsaufnahmen von Becken, Femora, Tibiae und Sprunggelenken zur Bestimmung der Knochenachsen. Nur gut positionierte Aufnahmen können zu Winkelbestimmung verwendet werden. Besonders bei höhergradigen Luxationen sollte der anatomische laterale distale Femur Winkel bestimmt werden (s. Abb. 1, Tomlison 2007, Fox 2007). Je nach Hunderasse liegt ein normaler Winkel zwischen 94°±3,5 bis 98° ±3,5.
Differentialdiagnosen Kreuzbandschäden, Osteochondrose eines Femurkondylus, Ausriss oder Luxation der Sehne des Musculus extensor digitorum longus, traumatisch bedingter Riss der Kollateralbänder.
Behandlung Die chirurgische Behandlung sollte zum frühestmöglichen Zeitpunkt erfolgen. Bei jungen Tieren von 3-6 Monaten wird eine laterale Kapselraffung mit resorbierbarem Nahtmaterial durchgeführt, um einer Fehlentwicklung der Femur-Tibia-Achse vorzubeugen. In hochgradigen Fällen von Achsenabweichungen kann eine Fehlentwicklung durch Klammern der lateralen distalen Femurepiphysenfugen verhindert werden. Eine Versetzung der Tiberositas tibiae sollte erst erfolgen, wenn die proximale Tibiaepiphysenfuge das Wachstum einstellt (7.-8. Lebensmonat), da die Tuberositas tibiae nach der Osteotomie nicht weiterwächst und es so zu einer Verlagerung der Tuberositas und auch der Patella nach distal kommen kann. Die Grundtechnik der Versorgung von medialen Patellaluxationen besteht aus: 1.) Keil- oder Blockresektion der Trochlea 2.) Verschiebung der Tiberositas tibiae nach lateral 3.) Laterale Kapselraffung 4.) falls nötig, wird die mediale Faszie inzidiert, um eine Reposition der Patella überhaupt zu ermöglichen, und der so entstandene Defekt mittels Transpositionslappenplastik verschlossen. Falls Achsenabweichungen in Femur und Tibia vorliegen, sollten diese korrigiert werden. Anstatt einer Verschiebung der Tiberositas tibiae kann eine distale Korrekturosteotomie des Femurs durchgeführt werden, um die Achse zu korrigieren und die Patella über die Trochlea zu bringen. Dabei wird die Varusdeformation und die Aussenrotation des distalen Femurs korrigiert.
Bei einer nicht vorhanden Trochlearinne oder erheblichem Knorpelverlust kann eine Trochleaprothese implantiert werden. Es gibt derzeit mehere Hersteller die eine Trochelaprothese anbieten, unter anderem Movora (Kyon), Intrauma, Innoplant oder Arthemidex. Nach der Stabilisierung der Patella mittels PGR kann eine geringe Achsenabweichung des Quadricepsmechanismus toleriert werden, da die Patella am Femur stabiler geführt wird.
Abb. 2 Vertiefung der Femurtrochlea durch Osteotomie: Blockresektionsosteotomie und Keilresektionsosteotomie. Beide Techniken ermöglichen es, den Knorpel weitgehend zu erhalten.
Abb. 3: Mediale Patellaluxation bei einem kleinen Hund: Verschiebung der Tiberositas tibiae nach lateral. Die Osteotomie wurde mit zwei Kirschnerdrähten gesichert. Bei kleinen Hunden kann die beidseitige chirurgische Versorgung gleichzeitig erfolgen.
Abb 4: Mediale Patellaluxation bei einer 5 Jahre alten, 28 kg schweren Ungarischen Bracke. Ein vollschichtiger Knorpeldefekt im Bereich der medialen Trochlea und der Unterseite der Patella ist ersichtlich. Der anatomische laterale distale Femurwinkel beträgt 103°, es sind degenerative osteoarthrotische Veränderungen vorhanden. Durch eine distale Dome-Osteotomie des Femurs wurde die Femurachse korrigiert. 3 Monate post-operativ ist die Osteotomie abgeheilt und die winkelstabile Knochenplatte konnte entfernt werden.
Abb 5: Patellar Groove Replacement (PGR) von Kyon implantiert bei einem 6 Jahre alten Pudel Prognose
Die Prognose variiert stark mit dem Grad der Luxation, der Achsenabweichung und dem Knorpelverlust an Trochlea und Patella. Wird die Luxation erfolgreich chirurgisch versorgt, ist die Prognose gut.
Laterale Patellaluxation
Definition Die laterale Patellaluxation wird seltener angetroffen und kommt vorwiegend bei großen Hunderassen vor.Man vermutet, dass eine Antetorsion des Femurs und eine Coxa valga die Zugrichtung der Quadricepsgruppe nach lateral verlagert. Auch hier kommt es, spiegelbildlich zur medialen Patellaluxation, zu einer Deformation des Femurs und der Tibia. Im Vordergrund stehen ein Genu valgum, eine Krümmung des distalen Femurdrittels nach medial und eine Innenrotation des distalen Femurs.
Symptome Die klinischen Symptome ähneln, mit Ausnahme der oft auffälligen X-Beinigkeit, denen der medialen Patellaluxation. Es werden ebenfalls 4 Grade (siehe mediale Patellaluxation) unterschieden. Bei der Untersuchung ist darauf zu achten, dass sich die Luxation der Patella durch ein gebeugtes Kniegelenk und eine Aussenrotation der Tibia begünstigt wird. Behandlung Die schon beschriebenen Techniken für die mediale Patellaluxation werden auch bei der Luxation nach lateral eingesetzt, mit dem Unterschied, dass die Tuberositas tibiae nach medial versetzt wird. Da vorwiegen größere Hunderassen betroffen sind, empfiehlt es sich, die verlagerte Tuberositas tibiae zusätzlich zu den verwendeten Bohrdrähten mit einer Drahtzuggurtung zu fixieren. Sind höhergradige Achsenabweichungen von Femur und Tibia vorhanden, kann die Achse durch eine distale Korrekturosteotomie des Femurs korrigiert und so die Patella über die Trochlea gebracht werden.
Dr. Ullrich Reif Dipl. ACVS/ECVS, FTA für Klein-und Heimtiere, Chirurgie und Kleintierchirurgie Tierklinik Dr. Reif Schönhardter Str. 36 D-73560 Böbingen
