Aus dem Klinikum Veterinärmedizin
Klinik für Kleintiere
Innere Medizin (Prof. Dr. A. Moritz)
Justus-Liebig-Universität Giessen
Vergangenheit und Zukunft der Mitralklappeninsuffizienz beim Hund
was wir schon wissen und was vielleicht bald möglich ist
N. Hildebrandt, E. Henrich, E. Haßdenteufel, M. Kaline, S. Schäfer
G. Wurtinger, C. Vollmar, M. Schneider
1. EINLEITUNG:
Die degenerative Mitralklappeninsuffizienz (DMVD) beim Hund stellt die häufigste erworbene Herzerkrankung beim Hund dar. Es handelt sich bei diesem Themenkomplex um eine chronisch progressive Erkrankung welche mit wenigen Ausnahmen dominierend den mittelalten bis alten kleinen Hund betrifft. In den meisten Fällen schreitet der Prozess langsam fort und die Patienten werden initial asymptomatisch auf Grund eines Herzgeräusches linksseitig im Bereich der Mitralklappe vorstellig. Akute Verschlechterungen, ausgelöst durch z.B. einen Sehnenfadenabriss, eine Ruptur des linken Vorhofes oder Auftreten von Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern können jedoch ebenfalls auftreten. Das Wissen über diese Erkrankung stützt sich auf eine unglaublich große Menge an wissenschaftlich hochwertigen Publikationen. Einen extrem guten Fahrplan sowohl bei der Diagnostik als auch bei der Therapie stellt der ACVIM consensus statement (inzwischen in der 2. Version aus dem Jahre 2019) dar. Neben etablierten Methoden erobern aber in den letzten Jahren auch moderne Verfahren wie das „Mitralklappen-clipping“ oder chirurgische Operationsverfahren die Veterinärmedizin. Das Wissen über Möglichkeiten, welche eventuell für den individuellen Patienten hilfreich sein könnten, ist ebenso wichtig wie die klassische Aufarbeitung und Therapie des Hundes mit einer Mitralklappeninsuffizienz und soll hier näher beleuchtet werden.
2. DIAGNOSTIK
In der Diagnostik der Mitralklappeninsuffizienz kommen zahlreiche Verfahren, insbesondere aber die Echokardiographie zum Einsatz. In jedem Fall sollte aber eine klassische Aufarbeitung beginnend mit Anamnese und klinischer Untersuchung erfolgen. Besonders hervorzuheben ist hierbei die Ruhe-Atemfrequenz welche bei einem Anstieg, insbesondere über einen Wert von 40 Atemzügen/Minute, einen exzellenten Hinweis auf ein kongestives Herzversagen bei der DMVD geben kann. Die Radiologie ist in der Praxis weiterhin eine exzellente Methode, um die Größenveränderung im Rahmen der Mitralklappenerkrankung einschätzen zu können. Die Detektion der Kongestion ist hierbei zuverlässig möglich. Es haben sich aber auch Messverfahren etabliert, um das linke Atrium (VLAS, M-VLAS und RLAD) sehr zuverlässig einschätzen zu können. Die Blutdruckmessung gehört immer zur Einschätzung eines Patienten mit einer Mitralklappeninsuffizienz essenziell dazu. Die Echokardiographie ist die nicht-invasive diagnostische Methode der Wahl beim Hund, um zum einen die Diagnose einer Mitralklappeninsuffizienz zu stellen und zum anderen den Schweregrad und die hämodynamischen Folgeerscheinungen zu beweisen bzw. einzustufen. Die wichtigsten Basisparameter sind die mit Hilfe des M-mode ermittelten Größendimensionen des linken Ventrikels in Diastole und Systole (LVDd und LVDs), sowie die errechneten Werte bezogen auf das Körpergewicht (LVDd-I und LVDs-I; Referenzwerte nach Cornell 1,27-1,85 bzw. 0,71-1,26). Wichtig zu beachten ist, dass für Patienten mit einer DMVD ein LVDd-I ≥ 1,7 als vergrößert anzusehen ist. Der zweite essenzielle Parameter ist die Größe des linken Atriums. Dieser kann in zahlreichen Ebenen erfasst werden, in der Routine erfolgt seine Evaluierung in der rechts parasternalen Kurzachse auf Höhe der Herzbasis im 2-D-Bild in Relation zur Aorta (LA/Ao; Referenzwert < 1,6). Neben diesen Grundparametern können die Größe, Funktion und die resultierenden intrakardialen Druckverhältnisse über zahlreiche weitere Messparameter wie E-Welle, systolische Funktionsparameter oder Lungenvene/rechter Pulmonalarterie erfasst werden. Hierdurch ist dann eine genauere Einschätzung möglich. Neue Messverfahren geben immer mehr Möglichkeiten die Situation aber auch den Verlauf besser abschätzen zu können. Diese reichen von speckle tracking bis 3-D-Ultraschall.
3. PROGNOSE EINSCHÄTZUNG
Nach erfolgter Diagnostik sollte auch eine Einschätzung des Schweregrades der Erkrankung und eine sich daraus ergebende statistische Prognose Bewertung erfolgen. Hierbei ist insbesondere der MINE Score zu erwähnen, welcher mit wenigen Parametern (MINE Score für alle Stadien: LVDd-I, LA/Ao, FS und Geschwindigkeit der E-Welle; MINE score für präklinische (Stadium ACVIM B): LVDd-I, LA/Ao und Geschwindigkeit der E-Welle) eine gute Richtung für die Zukunftsaussichten ermöglicht. Grundsätzlich negativ prognostische Faktoren sind z.B. Lungenödem, Tachypnoe, Vorhofflimmern, die Tatsache ein Cavalier King Charles Spaniel zu sein, eine E-Welle > 1,4 m/s, Sehnenfadenabriss oder ein LVDd/Ao > 2,87.
4. MEDIKAMENTÖSE THERAPIE
Die medikamentöse Therapie stellt die primäre Basis dieses Erkrankungsprozesses dar und sollte nach zuvor erfolgter Stadieneinteilung (ACVIM consensus statement) des Patienten erfolgen. Patienten im Stadium B1 (asymptomatisch ohne Herzvergrößerung) bedürfen aktuell nach Stand der Wissenschaft keiner Therapie, sollten aber regelmäßig kontrolliert werden, um das Fortschreiten der Erkrankung zeitnah erfassen zu können und eine dann erforderliche Therapie einsetzen zu können. B2 Hunde zeigen klinisch auch noch keine Symptome, aber auf jeden Fall eine Herzvergrößerung (Linker Vorhof und Ventrikel). Ab diesem Stadium ist eine Behandlung mit Pimobendan absolut indiziert. B2 Patienten zeigen sehr große Unterschiede im Ausmaß der Erkrankung (von milde vergrößert bis höchstgradig volumenbelastet kurz vor Eintritt ins kongestive Herzversagen), was dazu führt, dass Tiere schon mit weiteren Medikamenten wie Schleifendiuretika oder ACE-Hemmern behandelt werden, obwohl der Vorteil der Behandlung noch nicht bewiesen ist. ACVIM-Stadium C Patienten zeigen entweder ein akutes kongestives Versagen oder hatten dies und sind nun unter Therapie wieder stabil. In der akuten Situation ist eine parenterale Applikation eines Schleifendiuretikums, die Gabe von Pimobendan und Sauerstoff bis zur klinischen Besserung erforderlich. Es kann noch eine milde Sedation z.B. Butorphanol 0,2 bis 0,25 mg/kg i.v. oder i.m. oder die Gabe von Dobutamin oder Nitroglyzerin erforderlich sein. Im chronischen Stadium C ist weiterhin ein Schleifendiuretikum (Furosemid oder Torasemid) und mindestens Pimobendan zu verabreichen. Dazu wird nach consensus auch noch die Gabe von einem ACE-Hemmer und Spironolacton empfohlen. Hunde im Stadium D gelten als therapie-refraktär, was bedeutet sie sind mit Medikamenten in der Standard-Dosis nicht mehr stabil zu halten. Es bestehen hierbei jedoch immer noch Möglichkeiten, insbesondere erhöhte Diuretika Dosierungen (Furosemid > 8mg/kg Tagesdosis bzw. Umstellung auf Torasemid oder additive Therapie mit einem weiteren Diuretikum wie Hydrochlorothiazid). Eine Grundtherapie mit Pimobendan, ACE-Hemmer und Spironolacton wird vorausgesetzt und kann ebenfalls erweitert bzw. erhöht werden. Zusätzliche Medikamente wie z.B. Digitalispräperate sind ebenfalls möglich.
5. MODERNE THERAPIEVERFAHREN
Im Laufe der letzten Jahre haben einige Therapiemethoden, welche auf eine Behandlung der strukturellen Problematik bzw. eine deutliche Entlastung der hämodynamischen Situation abzielen, Einzug in die Tiermedizin beim Hund gehalten. Wir unterscheiden hierbei:
• Neue Medikamente
• Chirurgische Verfahren
• Hybridmethoden
• Rein Katheter gestützte Therapieansätze
„Neue“ Medikamente:
Von den Medikamenten die inzwischen vermehrt bei der Mitralklappeninsuffizienz beim Hund verwendet werden, sind die wenigsten wirklich neu, aber Auswertungen, bzw. Zulassungen haben zu einem vermehrten Einsatz geführt.
Hierzu zählen:
• Torasemid (equivalent Zu Furosemid getestet)
• Amlodipin (Nachlastsenkung, positive Auswertungen)
• HCT (als mögliches drittes Diuretikum; cave Blutdruck, Nierenwerte)
• Digitalis (immer noch möglich, ggr. Positiv inotrop, supraventrikuläre Rhythmusstörungen)
• Bronchodilatatoren (Theophyllin, Aminophyllin, Terbutalin)
• Sacubitril/Valsartan (Angiotensin Rezeptor-Neprilysin Inhibitor)
• SGLT2-Inhibitoren (Osmodiurese und regulatorische Effekte)
• Clevidipine (Akute Nachlastsenkung, ultra kurz wirksam)
Chirurgische Verfahren der Mitralklappeninsuffizienz beim Hund:
Chirurgische Operationsverfahren haben sich im Laufe der letzten 20 Jahre beim Hund etabliert und werden inzwischen an spezialisierten Einrichtungen mit gutem Erfolg durchgeführt. Es ist immer zu bedenken, dass der Kostenfaktor mit je nach Durchführungsort i.d.R. mindestens 20000 Euro beträgt. Bei den chirurgischen Eingriffen können verschiedene Verfahren einzeln, aber auch kombiniert vorgenommen werden:
• Anulus Plastik
• Einsatz neuer Sehnenfäden
• Papillarmuskel Korrekturen
• Edege-to-edge Technik
Erfolgs- und Überlebenszeiten sind je nach ACVIM-Stadium unterschiedlich. Survival to discharge wird für die Gesamtpopulation mit ca. 90% angegeben. Im Idealfall können Wochen bis wenige Monate nach Eingriff alle Herzmedikamente abgesetzt werden.
Grundbegriffe der Hybrid und Kathetergestützen Methoden:
TEER = Transcatheter edge to edge repair ist das Grundprinzip zahlreicher Verfahren, bei dem die beiden Mitralklappen Segel mittels eines Implantates, welches über einen Katheter eingebracht wird, verbunden werden. Das klassische Verfahren in der Humanmedizin welches komplett Katheter gestützt erfolgt ist der Mitra-Clip. Das tiermedizinische Produkt ist das V-Clamp System. Das V-Clamp System wird als Hybridverfahren mittels kleiner Thorakotomie über die Herzspitze eingebracht.
V-Clamp in der Tiermedizin:
Es liegen inzwischen zu diesem Verfahren sowohl Kurzzeit Daten als auch die erste Studie mit einer Auswertung bis zu 2 Jahren nach Eingriff vor. Eine erfolgreiche Durchführung konnte bei 97,3% dokumentiert werden. Nach drei Monaten waren von 111 Hunden noch 86,4% am Leben.
Entscheidend bei diesem Verfahren ist die korrekte Auswahl der Patienten. Daher sollten die durchführenden Zentren kontaktiert werden, um genau zu prüfen, ob der entsprechende Patient als Kandidat in Frage kommt.
Weiterer wichtiger Aspekt bei diesem Verfahren ist die Tatsache, dass es sich um keine Heilung, sondern meist nur um eine Verbesserung der Situation handelt. Es kann statistisch eine deutliche Senkung der Mitralklappeninsuffizienz und der Größendimensionen erreicht werden.
Ein Verfahren, welches nur eine hämodynamische Verbesserung bewirkt, die Mitralklappeninsuffizienz aber selbst nicht angeht, stellt die Schaffung eines künstlichen Vorhofscheidewand Defekt (left atrial decompression). Dieses Verfahren wurde beim Hund bisher nur in wenigen Fällen eingesetzt, kann aber erfolgreich vorgenommen werden und führt zu einer Senkung des linksatrialen Druckes und damit wird die Ödemneigung des Patienten gesenkt. In einer Arbeit mit 17 Hunden lag die mediane Überlebenszeit bei 195 Tagen (range 0 – 478 Tage).
6. ZUSAMMENFASSUNG:
Die Mitralklappeninsuffizienz beim Hund stellt in der Routinepraxis eine der wichtigsten Erkrankungen, sowohl in Hinblick auf die Diagnostik als auch in puncto Therapie, dar. Eine strukturierte Aufarbeitung des Tieres stellt die Basis für die weitere Einschätzung, Therapie und Bewertung der Prognose dar. Neben der Therapie mit Tabletten bzw. Injektionspräperaten, welche beim Hund absolut etabliert ist, sollten auch „neue“ Verfahren nach einer Einteilung des Schweregrades der Erkrankung in Betracht gezogen werden. Wichtig hierbei ist die Einschätzung, ob ein derartiges Verfahren dem Patienten helfen bzw. die Überlebenszeit verlängern kann, die Besitzer intensiv über Vor- und Nachteile der Behandlungsmethoden und die finanziellen Dimensionen aufgeklärt sind.
Korrespondenzadresse:
N. Hildebrandt,
Klinik für Kleintiere (Innere Medizin)
Justus-Liebig Universität Giessen
Frankfurterstr. 114, 35392 Giessen
Nicolai.B.Hildebrandt@vetmed.uni-giessen.de 