Das perioperative Management im Zahn OP

Das perioperative Management beschäftigt sich mit der Organisation der Arbeitsabläufe vor, während und nach einer Operation. Es dient der Gewährleistung einer maximalen Sicherheit für den Patienten und eines effizienten Arbeitsflusses.

Die Tierzahnheilkunde bietet für die TFA vielfältige Möglichkeiten der Mitwirkung am Behandlungsablauf. Es gibt kaum ein anderes Fachgebiet in der Veterinärmedizin, in dem die TFA so in den Arbeitsablauf integriert ist, ihn sogar phasenweise eigenverantwortlich gestaltet. Der Bundesverband praktizierender Tierärzte (bpt) und der Verband medizinischer Fachberufe (vmf) haben eine umfassende Aufstellung erarbeitet, die auflistet welche tierärztlichen Tätigkeiten entsprechend geschulten Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern übertragen werden können. Der Erwerb von Zusatzqualifikationen wie z.B. TFA mit Zusatzqualifikation in Narkose-Assistenz oder TFA mit Zusatzqualifikation in der Zahnheilkunde erweisen sich hierbei als vorteilhaft und sind auch gehaltswirksam.
Es ist sinnvoll im Rahmen einer morgendlichen Dienstbesprechung die OP-Planung des Tages gemeinsam mit dem Team durchzusprechen. Somit kann eine gezielte Vorbereitung des Zahn-OP mit Bereitstellung des für den geplanten Eingriff notwendigen individuellen Equipments erfolgen. Da alle zahnmedizinischen Eingriffe in Narkose erfolgen, ist ein besonderes Augenmerk auf die Prüfung von Funktions- und Einsatzfähigkeit des Narkosegerätes und Vollständigkeit des Narkoseequipments zu richten.
Auch bei der Patientenaufnahme ist umsichtiges Agieren erforderlich, da die TFA oft für die besorgten Tierhalter die erste Kontaktperson in der Praxis ist. Trotz möglicher Aufregung gilt es das Standardprozedere abzuarbeiten und durch ruhiges Auftreten auf die Tierhalter Sicherheit auszustrahlen. Hierbei geht es insbesondere um die Ermittlung des Körpergewichtes, die Klärung, ob der Patient nüchtern ist und ggf. eine Dauermedikation erhält und ob die Medikamente schon verabreicht wurden. Aber auch die Zusammenstellung von Vorbefunden aus der Überweisungspraxis oder präanästhetischer Blutbefunde aus dem eigenen Praxislabor sorgt später für einen geordneten Praxisablauf. Während in den meisten Praxen und Kliniken die Prämedikation bei Hunden im Beisein ihrer Besitzer erfolgt, die bis zur Narkoseeinleitung dann noch die Zeit mit dem Tier auf einer warmen Unterlage in einer ruhigen Umgebung verbringen, werden Katzen meist stationär aufgenommen und die Einleitung der Narkose erfolgt dann ohne ihre Besitzer.
Weitere wesentliche Schritte sind das Einlegen eines peripheren Venenkatheters, ein gutes multimodales Schmerzmanagement und die Sicherung der Atemwege durch eine Intubation der Patienten.
Eine endotracheale Intubation sichert die Atemwege, verhindert eine Aspiration (u.a. auch von bakterienhaltigem Sprühnebel), ist Voraussetzung für eine sichere Inhalationsanästhesie und ermöglicht die Beatmung des Patienten. Auch wenn keine Möglichkeit zur Inhalationsanästhesie besteht und beispielsweise eine total intravenöse Anästhesie (TIVA) durchgeführt wird, sollte der Patient intubiert sein und damit die Möglichkeit zur Sauerstoffverabreichung oder der Beatmung mit einem Ambubeutel bestehen.

Eine perioperative Infusion dient dem Ausgleich vermehrter Flüssigkeitsverluste während der OP und der Stabilisierung des Kreislaufes. Es muss berücksichtigt werden, dass die Patienten nüchtern sind und prä-OP durch Aufregung vermehrt Flüssigkeitsverluste durch frequentes Hecheln und Urinabsatz auftreten. Durch Verdunstung aus dem OP-Gebiet und durch Blutungen verlieren die Patienten zudem noch Flüssigkeit und post-OP ist die erste selbständige Flüssigkeitsaufnahme erst nach komplettem Abflauen der Narkose möglich. Idealerweise werden balancierte Vollelektrolytlösungen wie Ringer-Lactat oder Sterofundin ISO verwendet.

Bei Eingriffen in der Maulhöhle oder am Kiefer besteht ein vergleichsweise hohes Narkoserisiko (inkl. Mortalität). Hierfür gibt es zahlreiche Gründe: Unsere Patienten in der Tierzahnheilkunde sind oftmals sehr jung oder geriatrische Patienten, die eine Narkosebelastung weniger gut kompensieren können Die Zahl der TOY-Rassen unter den Zahnpatienten hat ebenfalls stark zugenommen, die mit einem Körpergewicht < 5 kg zu den Narkoserisikopatienten gehören. Oftmals handelt es sich auch um sehr aufwendige Eingriffe mit langer Narkosedauer. Hierbei empfiehlt es sich die Dauer der Narkose vorab zeitlich einzugrenzen und lieber eine zweite Sitzung zur Fertigstellung der notwendigen Maßnahmen in Kauf zu nehmen. Auch wird in verschiedenen Studien auf eine Korrelation zwischen Zahnerkrankungen (peridontal disease burden) und systemischen Erkrankungen hingewiesen. Eine Verletzung der Atemwege durch den Endotrachealtubus ist insbesondere bei häufigen Lageveränderungen gegeben, weshalb jeder Narkosepatient vor einem Lagerungswechsel vom Anästhesiegerät disconnectiert werden muss.

Das intraoperative Monitoring dient dazu, Narkoseprobleme rechtzeitig zu bemerken, um frühzeitig gegensteuern zu können. Mindeststandard ist hierbei ein klinisches (also nicht-apperatives) Monitoring, was die Kontrolle von Herz-/Pulsfrequenz, Schleimhaut- /Zungenfarbe, KFZ, Atemfrequenz, Narkosetiefe und die Körpertemperatur umfasst. Optional und inzwischen vielfach schon zum Standard gehörend sind apparative Monitoringsysteme einzusetzen, die ein exzellentes Monitoring von Kapnographie, Sauerstoffsättigung, Blutdruck, Temperatur und EKG ermöglichen und somit entscheidend zur Erhöhung der Narkosesicherheit beitragen können. Die ermittelten Messwerte werden auf dem Display übersichtlich angezeigt und bei Unter- /Überschreitung der Referenzwerte ertönt ein Alarmton. Die angezeigten Werte sollten aber jederzeit auf Plausibilität geprüft und Fehlmessungen entsprechend interpretiert werden.

Das Wärmemanagement ist ein wesentlicher Baustein in der perioperativen Betreuung von Zahnpatienten. Je länger die Narkose dauert, desto größer ist die Gefahr eines kontinuierlichen Wärmeverlustes. Bei den meist umfangreichen Eingriffen in der Mundhöhle und dementsprechend langen Anästhesiezeiten steigt das Risiko eines Temperaturabfalles. Die Durchnässung des Fells im Kopfbereich durch den Sprühnebel des Ultraschallscalers führt zudem zu einer Auskühlung. Kleine Hunderassen haben aufgrund ihrer vergleichsweise großen Körperoberfläche im Verhältnis zum Körpervolumen eine größere Wärmeabgabe. Trotz ihrer Häufigkeit in der perioperativen Phase wird die Hypothermie oftmals unterschätzt. Sie hat jedoch erhebliche Auswirkungen auf die Entstehung von Narkosekomplikationen, die postoperative Erholung und das Wohlbefinden der Tiere. Aber sie ist vermeidbar!

Hierbei unterscheiden wir zwischen passivem Wärmemanagement (Verhinderung von Wärmeverlusten) durch Isolierung von unten bei der Lagerung, Decken, Socken und aktivem Wärmemanagement durch Zufuhr von Wärme. Dies kann über Wärmedecken in Kombination mit einem Wärmeluftgebläse (Bair Hugger, Twinworm BB) erfolgen, die sich in der Tierzahnheilkunde vielfach etabliert haben. Infusionslösungen sollten durch Infusionswärmer angewärmt verabreicht werden. Auch Heizmatten, Snuggle Safe, Kirschkernkissen, Infrarot-Wärmestrahler oder mit warmen Wasser gefüllte Handschuhe dienen der Zufuhr von Wärme. Es besteht aber durchaus eine Gefahr lokaler Verbrennungen. Auch in der Aufwachphase ist weiterhin eine aktive Wärmezufuhr und regelmäßige Kontrolle der Körpertemperatur essenziell.
Unsere Zahnpatienten sollten bei den vergleichsweisen langen Narkosen nicht auf einer harten Unterlage, nicht mit Überstreckung oder herunterhängenden Gliedmaßen gelagert werden. Hervorstehende Knochenvorsprünge sollten auf jeden Fall unterpolstert werden.

Da der Lidreflex während der Anästhesie ausgeschaltet und die Tränensekretion vermindert ist, andererseits die Manipulation in der Maulhöhle in unmittelbarer Nähe der Augen stattfindet, ist ein aktiver Schutz der Kornea durch mehrmaliges großzügiges Einbringen von Augensalben erforderlich.
Eine Erhöhung von Komfort und Wohlbefinden in der Aufwachphase unserer Patienten lässt sich durch die Entleerung der Harnblase erreichen. Durch die perioperative Infusion kommt es bei langen Eingriffen zu einer nicht unerheblichen Füllung der Harnblase. Der erhöhte Blasendruck ist für die Tiere unangenehm, oft sogar schmerzhaft. Bis zur nächsten Möglichkeit des aktiven bewussten Hahnabsatzes vergeht für die Patienten oftmals noch eine gewisse Zeit.
Die perioperative Fürsorge und Überwachung der Patienten dürfen aber keinesfalls mit dem Verlassen des Zahn-OP beendet sein. Narkosekomplikationen treten auch postoperativ in der Aufwachphase auf. Annähernd 50% der anästhesiebedingten Todesfälle beim Hund fallen in diese Zeit, die meistens in den ersten 3 Stunden nach Beendigung des Eingriffs.
Die Patientenabgabe und die Vermittlung von Zahnpflegetipps und Prophylaxe-Maßnahmen ist ein weiteres wichtiges Betätigungsfeld für die zahnmedizinisch geschulte TFA.