Gute Strukturen für die standardisierte Dokumentation klinischer Daten
ermöglichen eine objektiviere Bewertung von Erkrankungen und deren
Therapien. Je höher der Standardisierungsgrad klinischer Daten, desto
höher ist die Qualität und Leistungsfähigkeit darauf basierender
künstlicher Intelligenzen.
Das Thema Uveitis beim Pferd kann als Beispiel dienen, wozu schlechte
Strukturen und ein geringer Standardisierungsgrad klinischer Daten
führen.
Einleitung und Problembeschreibung
Wiederkehrende oder chronische Uveitiden führen bei einer Vielzahl von
Pferden zu Schmerzen und/oder zur Erblindung. Seit den 90er Jahren des vorigen
Jahrhunderts wird über Ursachen und Therapien kontrovers diskutiert und die
Pferdeophthalmologie hat es in dieser Zeit nicht geschafft, einen wissenschaftlichen
Konsens zu erzeugen. Ein Hauptgrund hierfür sind die geringen Fallzahlen in der
Pferdeaugenmedizin, gerade im Vergleich zur Kleintier- und Humanmedizin. Es
werden in Deutschland zum Beispiel in hohem 6-stelligen Bereich Linsenoperationen
pro Jahr durchgeführt, während die Zahlen beim Pferd sehr wahrscheinlich im
unteren 2-stelligen Bereich liegen. Etwas Annäherung ergibt sich bei der Vitrektomie,
die bei Menschen im mittleren 5-stelligen Bereich liegen und beim Pferd geschätzt
im niedrigen 4-stelligen Bereich. Bei solch niedrigen Operationszahlen entstehen
noch deutlich niedrigere Zahlen bei der Nachverfolgung, da die Patienten oft über
weite Strecken fahren müssen, um erfahrene Chirurgen und Kliniken zu finden, die
diese Operationen überhaupt durchführen können. Niedrige Fallzahlen bei Pferden
im Vergleich zu Kleintieren wirken sich auch auf die Ausbildung aus, die bei den
Colleges für Ophthalmologie (ECVO, ACVO) kombiniert mit Kleintieren stattfindet
und deshalb kleintierlastig ist. Pferdeaugen sind allerdings in Volumina, Flächen und
Stabilität des Augapfels derart unterschiedlich, dass sie in diesen Punkten nicht, wie
Kleintieraugen, mit Menschenaugen vergleichbar sind. Heilungsvorgänge und
Medikamentenverteilungen sind dem entsprechend naturgemäß unterschiedlich. So
erscheint es zweifelhaft, Forschungsergebnisse von Menschen- und Kleintieraugen
(hohe Fallzahlen, viele gut erforschte Erkenntnisse) auf das Pferdeauge (niedrige
Fallzahlen, wenig gut erforschte Erkenntnisse) zu übertragen.
Kontroversen bei der ERU
Schon bei der Bezeichnung der Erkrankungen bestehen Unterschiede.
Während in den Colleges sehr viele Erkrankungen (schmerzhaft wiederkehrende
Uveitiden, nicht schmerzhafte beidseitige Tigerscheckenuveitis, Iriserkrankungen,
Endothelerkrankungen, Uveitiden in Verbindung mit Glaukom) als ERU bezeichnet
werden, hat sich dieser Begriff in Deutschland vorwiegend auf die, meist
schmerzhaft verlaufende, wiederkehrende innere Augenentzündung der Pferde
bezogen. Es ergeben sich bei dieser Form bei einem sehr hohen Anteil Hinweise auf
eine intraokulare Leptospireninfektion. Dies in Form von positiven Antikörpernachweisen
in intraokularen Proben und, trotz labortechnisch schwerer Anzüchtung
von Leptospiren, über 50 % Beweise. Dies bei negativen Ergebnissen in
intraokularen Proben gesunder Augen. Dazu verlaufen bei den anderen Formen
(Tigerscheckenuveitis, Iriserkrankungen, Endothelerkrankungen, Glaukom) die
Nachweise meist negativ. So bleiben bei den Untersuchungen, die unter dem Begriff
der ERU viele Erkrankungen mit einschließen, die nicht mit einer intraokularen
Leptospireninfektion in Verbindung zu bringen sind, die Prozentzahlen der positiven
Nachweise insgesamt gering. Ein hoher Anteil an Tigerschecken in den Populationen
der USA im Vergleich zu Europa und damit in den jeweils untersuchten
Patientengruppen verstärken dies. In Deutschland hat sich aus der Abgrenzung der,
meist schmerzhaft, wiederkehrenden Erkrankungsform ergeben, dass Uveitiden mit
positiven intraokularen Leptospirentests von anderen Erkrankungen abgetrennt und
Leptospirentests, wie andere Labormethoden (z. B. die Histologie bei Tumorerkrankungen)
maßgeblich zur Diagnosestellung herangezogen werden. Diese
Erkenntnisse wurden seit den 50er Jahren des vorigen Jahrhunderts vorwiegend im
deutschsprachigen Raum herausgearbeitet und in deutschsprachiger Literatur
veröffentlicht. In internationalen Veröffentlichungen stehen die Hinweise auf
autoimmune Geschehen im Vordergrund. So gilt bei den Colleges die ERU (weit
gefasster Begriff) grundsätzlich als Autoimmunerkrankung, während bei deutschen
Pferdetierärzten Uveitiden mit intraokular positiven Proben auf Leptospirenantikörper
als Infektionserkrankung gehandhabt wird.
Folgen
Wird in wissenschaftlichen Manuskripten die Diagnose „intraokulare
Leptospireninfektion“ als Ursache für eine Form der ERU dargelegt, gilt dies als
Zirkelschluss. Aus der Sicht von Kleintieraugenspezialisten ist dies nachvollziehbar,
da aus der internationalen Literatur der Beweis für diese Erkrankung nur schwer
herauszulesen ist. Andersherum sei die Anmerkung erlaubt, dass anekdotische
positive Tests auf Borrelien große Beachtung finden, was bei den häufigen positiven
Leptospirennachweisen und in der deutschen Literatur an hohen Fallzahlen
negativen Borrelientests bei Uveitiden tendenziös erscheint. Eine Veröffentlichung
zur Darlegung der intraokularen Leptospireninfektion als Ursache für eine bestimmte
Form der Uveits beim Pferd ist aus diesen Gründen enorm schwer zu erstellen, da
der Vorwurf des Zirkelschlusses einerseits nachvollziehbar, anderseits mit nahezu
nur mit deutscher Literatur aus teilweise nicht anerkannten Journals begründbar ist.
Dies wirkt sich auf Therapieformen aus. Grundsätzlich ist bei Infektionserkrankungen
im Gegensatz zu Autoimmunerkrankungen eine Heilung möglich. Beim Thema ERU
wird eine Infektionserkrankung (intraokulare Leptospireninfektion) in Patienten- und
Untersuchungsgruppen eingeschlossen, die zu einem großen Teil aus
Autoimmunerkrankungen oder Erkrankungen unbekannter Ursache bestehen
(Tigerscheckenuveitis, Erkrankungen im Bereich von Endothel-vordere
Augenkammer-Iris, Glaukomerkrankungen). Patienten mit intraokularer Infektion
müssen deswegen unter wenig oder unwirksamen Therapien leiden. Wegen einer
insgesamt schlechten Datenbasis können die seit Jahrzehnten bestehende
Kontroversen allerdings nicht aufgelöst werden, Diskussionen werden teilweise nicht
wissenschaftlich sondern politisch geführt. Forschungsergebnisse, die es seit Ende
der 40er Jahre des vorigen Jahrhunderts gibt sind entweder zu wenig aussagekräftig
oder werden aus unterschiedlichen Gründen nicht beachtet.
Lösung
Die Lösung stellt die Investition in Infrastruktur und aktuell vorhanden Technik
dar. Über die Schaffung von Strukturen in Form von Zeit für die Dokumentation,
technischer Ausstattung und digitaler Infrastruktur können klinische Daten und Bilder
im Alltag standardisiert erhoben und folgend verknüpft werden. Dazu werden mit
geeigneten Systemen lebenslange standardisierte Nachverfolgungen der Patienten
ermöglicht. Mit steigenden Datensätzen werden Muster von Krankheiten und
Therapien entstehen und mit Hilfe von künstlicher Intelligenz erkannt werden. Dazu
bedarf es starker struktureller Veränderungen in Tierarztpraxen und Tierkliniken
sowie der Bereitschaft, zu investieren. Dies stellt große Herausforderungen dar,
bietet aber im Pferdegebiet Europa noch die Chance, in Bezug auf Forschung und
Markt im Gebiet der Pferdemedizin Erfolge zu erzielen. Risiken bestehen dabei,
dass große Konzerne aus Drittländern mit großem digitalen Vorsprung den Markt
überrollen. Zudem bedeutet die Investition in so eine Transformation zunächst eine
Minderung des Gewinns, Zeitverlust und Widerstände.
Literatur beim Verfasser
Dr. Stefan Gesell-May
Tierarztpraxis für Pferdeaugenheilkunde
Auf den Schrederwiesen 44
80995 München
stefan.gesell@pferdeaugenheilkunde.de